İmplant tedavisinde kemik kalitesi ve cerrahi stratejiler

Diş sağlığı alanında hizmet veren Ekiz Clinic, çene kemiğinin miktar ve sertlik düzeyinin implant cerrahisindeki belirleyici rolüne dikkat çekerek tedavi sürecinin ilk aşamasında kemik hacmi ile doku yoğunluğu arasındaki farkın kesin olarak saptanması gerektiğini belirtiyor.

Çene kemiği yeterli dikey boyuta sahip olsa bile dokusal olarak seyrek kalabiliyor ya da tam tersine sert bir yapıda olmasına rağmen hacimsel boyutu implant vidasını taşımaya elvermeyebiliyor. Bazı klinik tablolarda ise her iki problem aynı bölgede eş zamanlı görülebiliyor. Tedavi protokolleri mevcut tabloya göre büsbütün değiştiği için halk arasında sıklıkla dile getirilen kemik azlığı tabiri hekimler açısından tek başına yol gösterici kabul edilmiyor.

Sorunun kaynağını netleştirmek adına üç boyutlu görüntüleme yöntemleri ile kapsamlı ağız içi muayene temel basamakları oluşturuyor. İmplant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic sitesinde yer alıyor. Hekim muayenesine hazırlanmak isteyen bireylerin kemik dokusunun niteliği ve uygulanabilecek cerrahi opsiyonlar konusunda bilgi sahibi olması süreci kolaylaştırıyor.

Çene yapısında sertlik dereceleri ve bölgesel dağılım

Diş hekimliği uygulamalarında çene kemiğinin sertliği, dış kısımdaki sert kortikal doku ile iç bölgedeki gözenekli süngerimsi tabakanın dengesine bakılarak D1 seviyesinden D4 seviyesine kadar sınıflandırılıyor. Derecelendirmedeki sayı yükseldikçe kemiğin sertliği azalarak yumuşak bir hal alıyor ve implantın vidalandığı ilk andaki mekanik tutunması güçleşebiliyor.

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelir ve sıklıkla alt çenenin ön kısmında yer alır.
• D2: Kalın kortikal tabaka ile sıkı süngerimsi dokudan oluşur, çoğunlukla alt çene genelinde ve üst çenenin ön tarafında gözlenir.
• D3: İnce kortikal tabaka ve gevşek süngerimsi yapı barındırır, genel olarak üst çenede rastlanır.
• D4: Fazlasıyla ince bir kortikal çeper ve oldukça seyrek süngerimsi dokudan ibarettir, bilhassa üst çenenin arka kesiminde saptanır.

Listelenen bölgeler anatomik açıdan genel dağılımı yansıtıyor. Bireyin aynı çene kemiği üzerinde birbirinden birkaç santimetre uzaklıktaki iki ayrı noktada dahi farklı yoğunluk seviyeleri tespit edilebiliyor. Bu sebeple değerlendirmeler implantın doğrudan yerleştirileceği yuva bazında yürütülüyor. Zayıf kemik nitelemesi literatürde ağırlıklı biçimde D3 ile D4 kategorilerini ifade ediyor. Üst çenenin arka tarafının cerrahi süreçte özel bir dikkatle planlanması da tam olarak bu sebepten kaynaklanıyor, zira bu alanda düşük doku yoğunluğu ile sinüs boşluğu sebebiyle kısalan kemik yüksekliği sıklıkla bir arada bulunuyor.

Cerrahi aşamada düşük sertlikteki dokunun yönetimi

Yoğunluğu az kemiklerde cerrahinin temel hedefi primer stabiliteyi, yani implant vidasının çene kemiğine girdiği anda tamamen hareketsiz kalmasını sağlamaktır. Doku sertliği düşük olduğunda rutin delme frezleriyle açılan cerrahi yuva arzulanan mekanik tutunmayı temin etmekte yetersiz kalabiliyor. Bu zorluğu aşmak amacıyla cerrahi yuvayı hazırlama adımlarında şu yöntemler tercih edilebiliyor:

• Yuvanın implant vidasının çapından daha dar açılması ve implant yerleşirken komşu kemik hücrelerini yanlara doğru sıkıştırması
• Osseodensifikasyon olarak adlandırılan ve kemik dokusunu dışarı çıkarmak yerine yuva duvarlarına doğru kontrollü biçimde yoğunlaştıran özel frez sistemlerinin tercih edilmesi
• Düşük yoğunluklu dokularda mekanik tutunmayı artıracak özel yiv ve gövde morfolojisine sahip implantların kullanılması
• İmplant üzerine porselen dişin takılacağı protez zamanlamasının dokunun iyileşme hızına göre yeniden planlanması

Bahsi geçen cerrahi metotların bilimsel kanıt güçleri farklı düzeylerdedir. Dar yuva tekniğinin yumuşak kemik tiplerinde yerleştirme torkunu artırdığını ortaya koyan sistematik derlemeler mevcut olmakla birlikte, yöntemin uzun vadeli klinik takip verileri henüz kısıtlıdır. Kemik yoğunlaştırma metodu osseodensifikasyon üzerine yürütülen güncel derlemeler de ilk vidalama tutunmasında yükseliş bildiriyor, fakat bu araştırmaların çoğunun kısa takip süreli olduğuna ve deney şartlarının birbirinden farklılık gösterdiğine işaret ediliyor. Dolayısıyla hiçbir cerrahi yöntem her hasta için geçerli yegane çözüm biçiminde değerlendirilmiyor.

Yalnızca mekanik ilk tutunma değerine odaklanmak klinik başarı için yeterli bir gösterge değildir. İmplant yuvasının gereğinden dar tutulması çevre kemik dokusunda aşırı basınca ve nekroz riskine yol açabileceğinden harcanan tork kuvvetinin hekim tarafından dengelenmesi şarttır. Hekim cerrahi direnci ölçerek protezin ne zaman takılacağını netleştirir. Yeterli direnç sağlanamazsa protez aşaması ertelenir ve implant dişeti altına gömülerek iyileşme periyodunda herhangi bir baskıya maruz kalmaması garanti edilir.

Boyutsal yetersizlikler ve doku kazanım operasyonları

Sorunun temelinde dokunun süngerimsi sertliği değil de boyutsal hacim eksikliği bulunuyorsa, tedavi rotası kemik artırma ameliyatlarına ya da mevcut kemiği değerlendiren özel açılı implant yerleşimlerine çevriliyor. Üst çene arka kısımlarda sinüs tabanı çene kretine aşırı yakınsa sinüs lifting operasyonu planlanabiliyor. Bu girişimde sinüs tabanındaki zar hassasiyetle yukarı kaldırılarak altına kemik tozu greftleri yerleştiriliyor ve implant için zaruri dikey kemik mesafesi üretilmeye çalışılıyor.

Çene kemiği sırtının yatay eni yetersiz kaldığında greftleme yöntemleriyle bölgenin hacmi genişletilebiliyor. Tüm dişlerini kaybetmiş çenelerde ise uygun klinik şartlar varsa kemikten maksimum fayda elde etmek amacıyla açılı implantasyon sistemleri masaya yatırılabiliyor. En uygun tedavi opsiyonunu, hastanın kemik hacmi, karşıt çenedeki diş kapanışı, genel medikal sağlığı ve kişisel beklentileri belirliyor.

Radyolojik tomografi kesitleri kemiğin dikey boyunu, enlemesine kalınlığını ve kritik anatomik sınırlara mesafesini net bir biçimde gösterir. Üst çene gerisinde sinüs sınırına, alt çene gerisinde ise mandibular sinir kanalına olan açıklık kullanılacak implantın boyunu sınırlandırır. Doku sertliğine yönelik ön bilgi radyolojiyle sağlansa da nihai tanı frezin kemikle buluştuğu andaki cerrahi direnç hissiyle şekillenir. Diş kaybının ardından geçen süre uzadıkça boş kalan kret zamanla eridiğinden kemik kaybı şiddetlenebiliyor. Tütün kullanımı, kan şekeri düzensizliği, osteoporoz tedavileri ve periodontal hastalık öyküsü planlamayı doğrudan etkileyen unsurlardır.

İmplantın canlı kemikle biyolojik entegrasyonu zaman isteyen bir adaptasyon evresidir. Düşük sertlikteki kemiklerde cerrahlar çok daha temkinli davranır ve protez aşamasını geciktirebilir. Kemik tozu yerleştirildiyse bu takvim daha da uzayabilir, bazı olgularda implant ve greft eş zamanlı uygulanırken bazılarında greftin kemikleşmesi beklenir. Hastanın tütünü bırakması ya da azaltması, ağız hijyenini üst seviyede tutması ve kontrolleri aksatmaması sürecin başarısını doğrudan destekler. Kesin tanı ve tedavi adımları ise yalnızca hekimin fiziksel muayenesi ve ileri görüntüleme analizleri sonucunda kararlaştırılır.